Latest / En quête d' Accord - L'art d'être en lien / Transformer l'erreur en enseignement. Guillaume Tirtiaux présente les facteurs organisationnels et humains

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Transformer l'erreur en enseignement. Guillaume Tirtiaux présente les facteurs organisationnels et humains · En quête d' Accord - L'art d'être en lien

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Enquête d'accord,
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l'art de communiquer et d'être en lien.
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Comment traiter des facteurs humains sans aborder les facteurs organisationnels ?
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Car les deux sont indissociables.
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Le point central de ces facteurs est le regard porté sur l'erreur.
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Non pas comme une faute à sanctionner,
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mais un signal à comprendre.
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Vous pouvez profiter de l'ensemble des précédents épisodes de Guillaume Tirsio sur Enquête d'accord.
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Il est commandant de bord et instructeur chez Air France.
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Il a écrit un livre référence qui s'appelle « Mieux réussir ensemble » .
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Excellente écoute !
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Bonjour Guillaume.
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Bonjour Imane.
1:00
Comment vas-tu ?
1:00
Très bien,
1:01
merci.
1:01
Et toi-même ?
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Excellent.
1:02
Je vais super bien et très heureuse de t'accueillir de nouveau pour ce nouvel épisode de ton livre
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« Mieux réussir ensemble » .
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Donc,
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à ce niveau de l'échange,
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nous avons déjà vu et traité des facteurs humains qui concernent tout ce qui est individu face à eux-mêmes,
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surtout la connaissance de soi.
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Et puis après,
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on a bien regardé ce que c'est que le collectif,
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le travail d'équipe.
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Mais au bout de tout ça,
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on se rend compte que la performance humaine,
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elle ne peut pas être comprise sans prendre en compte l'ensemble du système dans lequel évoluent les opérateurs et les individus.
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Et là,
1:49
il y a un nouveau concept qui se dresse face à nous.
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qui est le fonctionnement de l'organisation dans son ensemble.
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Et là,
1:57
il y a un chapitre que tu as consacré aux facteurs organisationnels et humains.
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Ces facteurs organisationnels et humains qui s'intéressent aux accidents,
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aux accidents comme des phénomènes qui sont dits émergents,
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parce que tu expliques qu'ils ne résultent pas d'un seul...
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dysfonctionnements,
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on ne peut pas les corréler à un seul dysfonctionnement mais c'est la somme de plusieurs dysfonctionnements qui aboutissent à ces phénomènes émergents.
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Alors en commençant ce chapitre,
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tu cites une citation d'Antoine Saint-Exupéry que je trouve très intéressante et belle et il dit « Il n'est de fertile que la grande collaboration de l'un à travers l'autre et le geste manqué sert
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le geste qui réussit. »
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Guillaume,
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est-ce que tu veux bien nous expliquer les facteurs organisationnels ?
2:55
Oui,
2:55
bien sûr.
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Donc jusque-là,
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nous avons abordé les compétences individuelles et les compétences d'équipe,
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mais nous évoluons tous au sein d'organisations,
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au sein de systèmes,
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au sein de structures qui attendent de nous une certaine performance et qui mettent à notre disposition certaines ressources,
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un certain cadre.
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pour que nous puissions atteindre cette performance,
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pour que nous puissions réaliser notre travail.
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Et
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James Reason,
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dont on a déjà parlé plus tôt,
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dit « la performance humaine ne peut être comprise sans prendre en compte l'ensemble du système dans lequel évoluent les opérateurs » .
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Eh bien,
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les facteurs organisationnels,
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c'est justement s'intéresser au système,
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donc s'intéresser à tout ce qui ne concerne pas directement les individus et les équipes et les collectifs pour comprendre
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en quoi l'environnement général,
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le système en général,
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va influencer notre capacité d'atteindre ou pas nos résultats.
3:57
Alors,
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c'est une science à part entière.
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Il y a énormément de recherches qui ont été menées sur les facteurs organisationnels.
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Il y a énormément de concepts qui ont été développés.
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On en abordera quelques-uns.
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Et ce qu'il est important de comprendre,
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c'est que ça nécessite une implication de la part du management,
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de la part de la direction générale.
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Il y a la nécessité d'une réelle implication,
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d'une réelle volonté de comprendre comment se passent les choses sur le terrain,
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si on veut faire en sorte d'améliorer le contexte dans lequel les opérateurs opèrent et cherchent à atteindre le résultat qui est attendu.
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Alors dans ton livre,
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tu parles des précurseurs,
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des facteurs organisationnels et humains.
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Et donc pour comprendre ce concept,
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est-ce que tu peux nous expliquer par exemple,
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peut-être sur la base d'un exemple,
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comment on comprend les facteurs organisationnels,
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comment on les décortique,
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et qu'est-ce qui peut être à l'origine,
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par exemple,
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d'un dysfonctionnement quand on en prend un,
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quand on prend un accident,
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qu'est-ce qui est derrière ?
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La difficulté,
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c'est d'aller poser les bonnes questions.
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Tout revient à poser les bonnes questions.
5:13
Je vais faire la différence tout d'abord entre...
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Parce que poser les bonnes questions,
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pourquoi ?
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Parce que quand il y a un dysfonctionnement,
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l'idée,
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c'est de faire une enquête pour essayer de comprendre ce qui s'est passé.
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Et il y a une distinction à faire entre une enquête pénale,
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dirons-nous,
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et une enquête facteur organisationnel.
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Dans l'enquête pénale,
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on va essayer de déterminer qui a
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s'est rendu coupable d'une faute et on va punir la personne.
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Dans le cadre des facteurs organisationnels,
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le qui n'a pas vraiment d'importance.
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Parce qu'on va partir du principe,
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on va essayer de comprendre est-ce que si on avait mis un autre opérateur dans la même situation,
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il aurait également commis cette erreur ?
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Ça veut dire que le qui n'est pas important.
5:55
Par contre,
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ce qui est important,
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c'est quels sont les différents éléments qui ont fait en sorte que cet opérateur se retrouve dans la meilleure situation possible
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pour commettre cette erreur ?
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Quels sont les différents éléments en termes de ressources,
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en termes de procédures,
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en termes de disponibilité de l'information,
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en termes de formation,
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en termes de documentation,
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en termes d'injonctions contradictoires qui font que cet opérateur,
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ce jour-là,
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s'est retrouvé dans la parfaite situation de commettre cette erreur ?
6:26
Donc ça,
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c'est un élément qui est fondamental.
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On va essayer de comprendre pourquoi et non pas qui.
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Le corollaire de cela,
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c'est que d'une part,
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il va falloir aller s'intéresser à ce qui se passe sur le terrain.
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Je parlais tout à l'heure de l'importance de l'implication du management et de la direction,
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qui va devoir aller rechercher activement sur le terrain des éléments lui permettant de prendre conscience de la manière dont les choses fonctionnent ou dysfonctionnent pour pouvoir y apporter des solutions,
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réfléchir à des solutions de manière à ce que les opérateurs soient dans de meilleures conditions de travail.
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Et d'autre part,
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comme on ne peut pas tout observer et on n'est pas dans la tête des gens,
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il va falloir les inciter,
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inciter les opérateurs à faire des remontées spontanées,
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des rapports d'incidents,
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voire des rapports de presque incidents,
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des rapports qui concernent une situation dangereuse ou potentiellement dangereuse dont l'opérateur est lui-même à la source et qu'il sera...
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enclin à partager avec l'organisation parce qu'il a confiance dans l'organisation,
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il a confiance dans l'objectif de ces rapports qui est de comprendre,
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de corriger et non de punir et de blâmer.
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Et donc on a un focus très important à mettre sur la relation de confiance qui s'installe entre les opérateurs et leur organisation en matière de rapporter jusqu'à
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mes propres comportements à risque.
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et pourquoi dans cette situation j'ai opté pour tel comportement,
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peut-être parce que j'étais fatigué,
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j'étais stressé,
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je n'étais pas dans les meilleures dispositions,
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et en quoi l'organisation peut apporter une réponse de manière à ce que l'opérateur ne se retrouve plus ou ait moins de chances de se retrouver dans ce type de situation.
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Donc on ne s'intéresse pas aux résultats,
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on s'intéresse au processus de l'arrivée de cet accident,
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de cet incident.
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C'est ça que je comprends ?
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Exactement.
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Je vais donner un exemple concret.
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Je n'ai plus l'année exacte en tête,
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mais dans les années 90,
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il y a eu un accident d'avion dans le centre de l'Angleterre,
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lors duquel les pilotes ont rencontré une défaillance sur un moteur,
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et ils ont,
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pour toute une série de raisons,
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arrêté le moteur en fonctionnement.
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Donc c'était un avion bimoteur,
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un moteur était en feu et provoquait des vibrations,
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l'autre moteur fonctionnait et...
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dans la précipitation et en fonction des procédures de l'époque,
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en fonction de la manière de procéder en équipage pour couper un moteur,
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ce qui est un acte qui est loin d'être anodin en vol,
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eh bien,
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ils se sont trompés de moteur.
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Et donc,
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et comme à ce moment-là,
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les pilotes ont mis l'avion en descente vers un aéroport sur lequel ils allaient se poser en urgence,
9:23
eh bien,
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les vibrations ont diminué.
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Et donc,
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ils ont interprété ça comme le fait qu'ils avaient coupé effectivement le moteur qui était défaillant.
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Or,
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en cabine,
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il y a des passagers qui ont continué à voir des flammes qui sortaient du moteur qui n'avaient pas été arrêtées,
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mais qui étaient en feu.
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Du personnel de cabine qui,
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également,
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a pris conscience de cela.
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Mais aucune information n'est remontée vers les pilotes.
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Et donc,
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qu'est-ce que l'industrie aéronautique a mis en place ?
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D'une part,
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des procédures plus strictes en termes de contrôle mutuel.
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pour les actions irréversibles comme la coupure d'un moteur.
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Alors,
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ce n'est pas complètement irréversible parce qu'on peut le redémarrer,
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mais ça prend un certain temps.
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Et d'autre part,
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c'est à ce moment que les formations...
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au CRM pour le personnel navigant commercial,
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pour les OT Celestuaire,
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ont été développées de manière à ce que,
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si eux ou elles se rendent compte qu'il y a un problème,
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spontanément,
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elles vont contacter le cockpit pour nous informer.
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Alors qu'à l'époque,
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on avait les pilotes d'un côté qui géraient les problématiques techniques,
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les PNC à l'arrière dans la cabine qui géraient les problématiques commerciales,
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et finalement,
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il y avait peu d'interaction pour tout ce qui était coopération autour d'une situation d'urgence.
10:41
Ok.
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Alors,
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tu as commencé à évoquer le fait que le management doit être au courant de ce qui se passe pour pouvoir faire quelque chose et corriger.
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C'est presque incident et empêcher que ça arrive jusqu'à l'accident.
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Donc,
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c'est ce que tu appelles le partage d'expérience,
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j'imagine.
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Au départ,
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ça avait commencé par des systèmes mis en place au niveau de la NASA,
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d'après ce que j'ai compris.
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Et ça a été ensuite extrapolé à l'aviation civile.
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Tout à fait.
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Donc la NASA avait développé ce système dans les années 60.
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Et c'était un peu trop tôt parce que le système n'avait pas encore acquis la confiance des opérateurs.
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J'insiste pour que des opérateurs,
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des infirmières,
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des pilotes,
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des hôtesses,
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des médecins,
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posent écrire un rapport.
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sur éventuellement une erreur qu'eux-mêmes ont commise ou un comportement à risque dont ils se sont rendus compte dans leur chef,
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il faut qu'il y ait un haut niveau de confiance qui soit installé.
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Et donc,
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effectivement,
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ce système a été développé dans les années 60,
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mais ce n'est que bien après,
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et notamment après la mise en place des formations en Crow Resource Management,
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donc années 80-90.
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que ce système a commencé à réellement récolter un nombre significatif d'événements de manière à pouvoir faire des statistiques et identifier où étaient les problématiques.
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Et alors il y a un autre élément,
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c'est que,
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afin de s'assurer de récolter un maximum de rapports concernant ces événements,
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en Europe par exemple,
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il y a la même chose aux Etats-Unis mais je ne connais pas son nom,
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mais en Europe nous avons une loi qui s'appelle l'Occurrence Report Regulation,
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ORR,
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qui est en deux volets.
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D'une part,
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nous avons légalement l'obligation de rapporter tout événement dont nous sommes témoins ou acteurs.
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Et d'autre part,
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le deuxième volet de cette loi,
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cette loi nous protège par rapport à ce rapport.
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C'est-à-dire que nous ne serons pas inquiétés au niveau individuel par rapport au fait que nous avons commis une erreur ou nous nous sommes rendus coupables,
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dirons-nous,
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d'un comportement à risque.
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L'objectif étant de
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comprendre ce qui s'était passé,
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pourquoi l'opérateur a-t-il agi comme cela et que pouvons-nous mettre en place pour faire en sorte que ça ne se reproduise pas.
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Cette loi,
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elle a été une loi qui s'inspire de l'ORR,
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a été transposée au Danemark,
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figure-toi,
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dans le domaine des soins de santé.
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C'est le Patient Safety Act de 2003.
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Alors,
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je n'ai pas vraiment réussi à mesurer son impact et son efficacité et le fait que ça ait
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Elle encourageait les opérateurs de santé à écrire davantage de rapports,
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mais par contre,
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elle a l'avantage d'exister.
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C'est-à-dire qu'au Danemark,
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les infirmières,
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les médecins qui rédigeront un rapport,
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même par rapport à une erreur qu'ils ont eux-mêmes commis,
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ne peuvent pas être inquiétés personnellement.
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Le seul objectif,
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c'est de comprendre ce qui s'est passé,
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de comprendre le processus de l'erreur.
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Le résultat n'a pas vraiment d'importance,
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même si parfois il est dramatique.
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Mais l'objectif,
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c'est de comprendre le processus.
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Et ça demande beaucoup de travail,
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parce que comprendre un processus qui implique des schémas cognitifs chez les différents opérateurs,
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on a parlé des biais,
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on a parlé de tout ce qui influençait notre comportement,
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ça nécessite de nombreux entretiens,
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ça nécessite de nombreuses compétences pour faire en sorte de ne pas influencer les personnes qui sont invitées à s'exprimer par rapport à ce qu'elles ont vécu.
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Donc c'est un processus qui nécessite de réelles formations,
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de réelles compétences et un réel département pour traiter toutes ces données.
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Mais c'est obligatoire en aviation civile de rapporter,
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parce que je comprends que le système il existe,
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mais est-ce que c'est obligé de rapporter les accidents et les presque incidents ?
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C'est obligatoire.
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Cette loi nous oblige à le faire et nous protège par rapport à ce qu'on rapporte.
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Si je comprends bien,
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c'est parce que c'est la collecte de toutes ces données et plus ces données sont importantes et plus cette base de données est fournie,
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plus on a une compréhension plus précise de tous ces presque incidents,
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c'est-à-dire tous ces phénomènes qui n'arrivent pas jusqu'à l'accident grave et qui finissent bien.
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Parce que ça aussi,
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c'est important,
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il faut comprendre aussi quand ça finit bien.
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Et puis aussi les rares cas où ça aboutit à un accident majeur et dramatique.
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Alors,
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tu fais bien d'insister sur le fait que dans la grande majorité des cas,
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ça se finit bien.
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Parce que sinon,
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on vivrait dans une société horrible.
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Ça se finit bien parce que les individus et les équipes ont suffisamment de ressources et suffisamment d'adaptabilité.
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c'est le caractère
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de l'être humain,
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c'est d'être adaptable et donc de pouvoir répondre de manière réfléchie à des situations inédites,
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parce qu'à l'heure actuelle,
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l'intelligence artificielle n'est pas encore capable de faire,
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les automatismes ne sont pas encore capables de faire,
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on y viendra probablement,
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mais l'aspect,
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la capacité d'adaptabilité de l'être humain,
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c'est un peu le revers de la pièce par rapport au fait que nous sommes faillibles,
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c'est ce qui va permettre dans
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un nombre gigantesque de situations,
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si pas la plupart des situations qui se terminent bien,
16:23
de faire en sorte qu'elles se terminent bien.
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Tous au quotidien,
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nous sommes confrontés,
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dans le cadre de notre travail,
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à des situations qui sont légèrement différentes de ce à quoi on s'attendait et auxquelles les protocoles,
16:33
les procédures,
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les recommandations,
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etc.
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n'apportent pas de réponse.
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Et donc,
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nous devons en permanence apporter une forme d'improvisation.
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Alors,
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je ne parle pas d'improvisation par rapport à des procédures existantes.
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l'idée c'est que les procédures surtout en aviation qui est un un
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un métier de supervision,
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les procédures,
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on attend de nous que nous les appliquions,
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sauf dans des cas extrêmement rares par rapport auxquels il est laissé une certaine latitude au commandant de bord de déroger aux procédures pour autant que le niveau de sécurité qui en découle soit supérieur.
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C'est rarissime.
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Mais par contre,
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nous allons être amenés de manière continue au fil de la journée,
17:14
au fil de la mission que nous sommes en train de mener,
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à nous adapter à des petites différences qui existent entre la situation réelle et la situation telle qu'elle a été imaginée par les personnes qui,
17:25
par exemple,
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ont écrit les procédures.
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On appelle ça la différence entre le travail prescrit et le travail réel.
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Le travail prescrit,
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c'est la façon dont des personnes bien intentionnées,
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mais souvent un peu cantonnées dans des bureaux et loin des réalités du terrain,
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vont imaginer la manière dont le travail doit être réalisé sur base.
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des remontées de rapports d'incidents,
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d'événements,
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pour faire en sorte que ça se fasse le mieux possible.
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Ça,
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c'est le travail prescrit.
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On réfléchit pour nous.
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Et si vous faites comme ça,
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il y a de grandes chances qu'on évite cet événement à l'avenir.
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Malheureusement,
18:01
ou heureusement,
18:01
parce que quelque part,
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ça ferait de nous un peu des automates,
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la réalité quotidienne est différente tous les jours.
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Et donc,
18:10
nous devons nous adapter tous les jours.
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Et donc,
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le travail réel que nous réalisons
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relève d'une adaptation permanente à la marge par rapport au travail prescrit.
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Je comprends bien.
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Alors,
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pour rappeler la condition de l'être humain qui est un être faillible,
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et ça c'est une notion qui est extrêmement importante,
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est-ce que tu veux bien expliquer à nos auditeurs quels sont les écarts,
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quelles sont ces erreurs ?
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Il y a plusieurs types d'erreurs.
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Il y a des erreurs qu'on fait de façon involontaire,
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et cette notion qui est complètement différente qui est la violation.
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Donc,
18:44
ce qui se passe et ce qu'on a besoin de comprendre,
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c'est que dans la majorité des cas,
18:50
ces erreurs,
18:50
on les fait de façon involontaire.
18:53
Le principe d'une erreur,
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c'est que tant qu'on ne l'a pas commise,
18:55
on est persuadé qu'on est dans le juste.
18:58
Et c'est au moment où l'erreur survient,
19:00
où le résultat de l'erreur nous apparaît,
19:01
qu'on se dit
19:02
« mince, j'étais dans le faux » .
19:04
Donc,
19:04
jusqu'au bout,
19:05
on est persuadé qu'on fait les choses correctement quand il s'agit d'une erreur involontaire.
19:10
Donc,
19:10
c'est la terminologie « erreur » .
19:14
est consacré à l'action involontaire.
19:17
Il n'y a pas d'intention de mal faire.
19:20
Et effectivement,
19:21
en opposition à ça,
19:22
on a la notion de déviation ou de violation.
19:25
On entend les deux termes,
19:26
même si dans certains contextes,
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ils ont des connotations différentes.
19:30
Mais la différence majeure entre l'erreur et la violation-déviation,
19:35
c'est qu'en ce qui concerne violation-déviation,
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il y a une intention de procéder comme cela.
19:43
L'intention peut être bonne ou pas.
19:46
Alors,
19:46
tout à l'heure,
19:47
je disais que la loi,
19:48
l'ORR,
19:49
l'Occurrence Report Regulation,
19:50
nous protégeait par rapport au fait de rédiger un rapport.
19:54
Il y a un bémol,
19:55
c'est que si on se rend compte,
19:56
si les enquêteurs se rendent compte qu'il y a une intention derrière,
20:01
donc violation,
20:02
déviation,
20:02
à ce moment-là,
20:03
on rentre dans une autre catégorie.
20:05
Et c'est le principe,
20:07
c'est tout l'enjeu de ce qu'on appelle la culture juste,
20:10
« just and fair culture » .
20:11
dont l'objectif est de maintenir la confiance des opérateurs,
20:16
de faire en sorte de les accompagner dans une forme de reconstruction personnelle lorsqu'ils ont été face à une situation compliquée,
20:24
lorsqu'ils ont été,
20:26
ce qu'on dirait en...
20:28
dans une enquête pénale coupable d'un événement,
20:31
mais ici la culpabilité n'a absolument pas sa place.
20:36
Un exemple que j'ai entendu récemment,
20:38
c'est un opérateur,
20:41
un pilote de centrale nucléaire qui,
20:44
à cause du fait de ne pas avoir suivi une procédure,
20:50
parce qu'il était persuadé qu'il l'avait appliqué tellement souvent qu'il la connaissait suffisamment bien,
20:54
mais peut-être ce jour-là il était fatigué,
20:55
stressé,
20:56
que sais-je,
20:57
Il a commis une erreur et ça a amené la centrale nucléaire à un arrêt d'urgence.
21:00
Alors,
21:00
un arrêt d'urgence pour une centrale nucléaire,
21:02
ce que j'ai entendu,
21:03
c'était que le coût était de l'ordre de
21:05
800 000 euros,
21:06
plus le fait qu'il y a un manque de production d'électricité qui peut avoir un impact sur la communauté locale,
21:14
etc.
21:16
Et la première chose que cette personne a dit lors de son entretien,
21:20
c'est
21:21
« Ah ben,
21:22
j'en suis pas fier » .
21:23
Et puis,
21:24
il y a eu une discussion sur...
21:26
Qu'est-ce qui s'est passé ?
21:27
Comment t'en es arrivé à faire ça ?
21:28
Et pourquoi n'as-tu pas suivi cette procédure au final ?
21:31
Dans quelle situation l'organisation t'a-t-elle mis pour que tu en arrives de ton prof chef à décider de ne pas suivre la procédure ?
21:39
Je ne sais pas quelles ont été les suites,
21:41
mais la première phrase de cet opérateur lors de son interview est fondamentale.
21:47
J'en suis vraiment pas fier.
21:49
Et l'enquêteur qui n'était pas encore formé à tous les facteurs organisationnels et humains m'a dit
21:55
En fait,
21:56
je repense à cette phrase maintenant,
21:57
et elle était clé,
21:58
et je ne l'ai pas traité.
22:00
Je n'ai pas pris soin de l'opérateur avant d'essayer de comprendre ce qui s'était passé.
22:04
Qu'est-ce qui pouvait se cacher là derrière ?
22:06
Il allait être amené à être en contact à nouveau avec tous ses collègues quelques jours plus tard,
22:12
parce que là,
22:12
il était,
22:14
je ne sais plus comment ils appellent ça,
22:15
mais un peu mis à l'écart pendant quelques jours,
22:17
le temps de comprendre ce qui s'était passé.
22:19
Mais il allait être confronté à ses collègues après avoir provoqué un incident qui était majeur,
22:24
et que
22:25
Qui va rester dans les annales.
22:26
Exactement.
22:27
Donc,
22:28
dans le cadre de la culture juste,
22:30
il y a plusieurs objectifs.
22:31
C'est reconstruire l'opérateur,
22:33
c'est faire en sorte de comprendre ce qui s'est passé de manière à pouvoir apporter éventuellement des corrections,
22:40
des adaptations dans la manière dont on demande aux opérateurs de se comporter en termes de procédures,
22:45
en termes d'interactions,
22:47
etc.
22:48
Et si on se rend compte qu'il y a négligence,
22:51
volonté de nuire,
22:53
intentionnalité répétitive de ne pas se conformer à ce qui est attendu alors qu'on sait que ça fonctionnerait mieux et que ces procédures ont été développées pour ça,
23:01
à ce moment-là,
23:01
il va y avoir des procédures managériales qui vont être mises en place.
23:06
Mais avant cela,
23:07
dans le cadre de la culture juste,
23:12
tout résultat non conforme aux attentes est considéré comme étant une erreur.
23:15
On se rendra compte peut-être par la suite que c'est une violation qui avait intentionnalité,
23:19
mais...
23:20
Il y a d'abord le droit,
23:22
la présomption d'innocence.
23:23
D'accord ?
23:25
Alors,
23:25
tu parlais aussi de la typologie des écarts,
23:28
la typologie des erreurs.
23:29
Il y a différents types d'erreurs.
23:31
Et les différents types d'erreurs,
23:32
ils vont être généralement liés à l'expertise de l'opérateur.
23:35
Pas toujours,
23:36
mais pour simplifier,
23:37
on peut le présenter comme ça.
23:38
C'est qu'une personne qui est très jeune,
23:40
très junior dans son travail,
23:42
on peut dire qu'elle sort,
23:43
elle a quitté les bancs de l'école récemment,
23:45
donc elle a une connaissance théorique.
23:49
d'un niveau assez élevé et assez récent.
23:51
Et donc,
23:52
cette personne va probablement commettre peu d'erreurs de connaissance.
23:56
Mais par contre,
23:57
elle a peu d'expertise.
23:58
Donc,
23:59
elle va peut-être commettre davantage d'erreurs de routine.
24:01
Donc,
24:02
j'applique la mauvaise routine parce que j'ai mal identifié la situation,
24:05
parce que je n'ai pas encore l'habitude d'identifier la situation.
24:09
Typiquement,
24:10
c'est je conduis une voiture dans un pays étranger et je suis en France.
24:16
La limitation de vitesse,
24:17
c'est 130 sur l'autoroute.
24:18
Et puis,
24:19
je passe en Belgique et j'oublie que c'est 120 et je me fais flasher à 130.
24:23
C'est une erreur de routine.
24:24
Il n'y a pas de volonté de mal faire,
24:26
il y a juste,
24:27
je n'ai pas adapté ma routine au nouveau contexte.
24:30
Pour la personne qui est experte,
24:32
c'est-à-dire qui a quitté les bancs de l'école il y a longtemps et qui n'a plus vraiment eu de rafraîchissement récent de ses connaissances,
24:40
mais qui a une grande expertise dans son domaine,
24:44
elle va probablement réaliser...
24:47
Plus d'erreurs de connaissances parce qu'il y a peut-être des recommandations qui ont changé,
24:52
des procédures qui ont évolué et auxquelles elle ne s'est pas vraiment intéressée parce que la manière dont elle fait les choses depuis des années fonctionne plutôt bien et elle va commettre beaucoup moins d'erreurs de routine ou de jugement parce qu'elle sait construire une telle base de données de
25:11
situation qu'elle va développer une forme d'intuition,
25:14
une forme d'expertise qui vont faire que...
25:16
elle sera très efficace.
25:17
Et donc,
25:18
le duo qui va bien fonctionner,
25:20
l'équipe qui va bien fonctionner,
25:22
c'est celle dans laquelle on va réussir à avoir différents profils,
25:27
des personnes qui ont plus de connaissances techniques,
25:30
théoriques,
25:31
des personnes qui ont plus de connaissances pratiques.
25:34
Et le corollaire,
25:36
et ça on en a parlé en matière de leadership,
25:37
de communication,
25:39
c'est de faire en sorte que ces personnes se parlent et que le junior ose proposer aux plus anciens,
25:45
tiens,
25:45
mais dans telle situation,
25:47
l'année passée,
25:48
j'ai appris que si on faisait ça,
25:49
ça fonctionnerait mieux,
25:51
ou alors on a tel type de nouvel équipement à notre disposition,
25:54
ce qui n'est pas toujours connu des plus anciens.
25:56
C'est super intéressant.
25:59
Ce que tu disais,
25:59
le fait de ne pas montrer du doigt au fait l'erreur comme si c'était la recherche d'un coupable,
26:06
parce qu'a priori,
26:07
ça peut nuire à la santé mentale des personnes qui sont à l'œuvre,
26:12
mais ça peut donner des effets négatifs aussi sur l'organisation.
26:20
la capacité d'apprentissage peut en être réduite et aussi la performance de l'organisation qui peut être...
26:27
diminuer dans ce cas-là.
26:30
C'est-à-dire que ce que je comprends,
26:31
c'est qu'il n'y a pas d'intérêt particulier à aller dans ce sens de la punition et tout au contraire,
26:40
essayer d'exploiter l'accident pour que ce soit quelque chose qui soit utilisable pour l'organisation efficiente à venir.
26:50
On a pu mesurer à quel point ces deux paradigmes
26:54
sont fondamentalement différents dans le monde de l'aéronautique.
26:58
Dans les années 70,
27:00
en aéronautique,
27:00
le paradigme,
27:01
c'était que l'erreur était inacceptable.
27:03
Depuis les années
27:05
50, on avait la majorité des pilotes qui étaient d'anciens pilotes de la Deuxième Guerre mondiale,
27:10
qui avaient survécu.
27:11
Donc c'était quelque part des héros.
27:14
C'était vraiment l'époque des héros.
27:19
Le paradigme à l'époque,
27:20
c'était un bon professionnel ne commet pas d'erreurs.
27:22
Or,
27:22
on l'a compris,
27:23
système 1,
27:24
système 2,
27:24
on commet tous des erreurs.
27:26
Et donc,
27:27
étant donné qu'à l'époque,
27:28
on considérait qu'un bon professionnel ne commettait pas d'erreurs,
27:31
chaque fois qu'on en commettait une,
27:32
on essayait de la cacher.
27:33
Et la plupart des erreurs réussissaient à être cachées,
27:36
sauf si elles étaient impossibles à cacher.
27:39
Et donc,
27:40
il y avait une absence complète d'apprentissage dans le chef de l'organisation,
27:45
avec des conditions
27:47
propices à la survenue d'erreurs qui étaient de plus en plus présentes et des erreurs qui étaient,
27:53
lorsqu'elles accumulaient,
27:55
qui avaient des conséquences très impressionnantes.
27:58
Généralement,
27:59
ça allait jusqu'au crash.
28:01
Et donc,
28:02
on pointait du doigt les opérateurs qui s'étaient rendus coupables de ça.
28:06
Et donc,
28:06
on tournait dans un paradigme qui ne fonctionnait pas.
28:10
Et dans les années
28:12
80, on a complètement changé ça à la suite de l'accident de Portland que j'avais évoqué,
28:16
à la suite de l'enquête qui en a suivi.
28:18
On est passé du paradigme de l'erreur inacceptable à l'erreur inévitable.
28:22
L'être humain est faillible,
28:24
il faut faire avec.
28:25
Et donc,
28:26
comment d'une part faire en sorte de commettre le moins d'erreurs possibles ?
28:30
Donc on va mettre en place des procédures,
28:32
on va mettre en place des checklists,
28:33
ce genre de choses.
28:34
on va mettre des ressources à disposition des opérateurs pour qu'ils...
28:39
soit dans les meilleures dispositions possibles pour moins commettre d'erreurs,
28:43
et d'autre part,
28:43
quand une erreur se produit,
28:45
comment faire en sorte d'en limiter les conséquences ?
28:48
Donc là,
28:48
c'était vraiment un changement de paradigme majeur qui a eu une influence significative sur la sécurité en aéronautique,
28:55
parce que cette notion de transparence,
28:58
en confiance,
28:59
va faire en sorte qu'on va récolter des témoignages réels sur la manière dont les choses se passent sur le terrain.
29:08
Et donc,
29:09
ça va permettre d'adapter les procédures,
29:12
d'adapter les checklists,
29:13
d'adapter la manière de fonctionner pour le bien des passagers,
29:17
le bien des patients.
29:18
Il y a des publications dans ce sens ?
29:20
Il y a des publications dans ce sens.
29:23
Alors,
29:23
je serais incapable de te donner des références à ce stade.
29:27
Est-ce qu'il y a un journal où sont publiées régulièrement les erreurs,
29:33
les presque incidents et les accidents ?
29:36
pour le partage d'expérience ?
29:38
Oui,
29:39
alors effectivement,
29:40
un autre aspect du partage d'expérience,
29:45
dans la compagnie Cher France pour laquelle je vole,
29:48
nous recevons plus ou moins tous les deux mois un magazine qui s'appelle Survol dans lequel il y a différentes sections.
29:55
Une section qui s'intéresse à des accidents du passé qui se sont produits...
30:00
chez nous ou dans d'autres compagnies,
30:02
des accidents vraiment significatifs pour essayer de comprendre,
30:06
pour expliquer ce qui s'est passé,
30:07
parce que ce sont des accidents qui ont généralement été bien compris,
30:10
bien décortiqués.
30:12
Il y a une section qui concerne des incidents récents qui ont été vécus par d'autres compagnies aériennes,
30:18
mais la majeure partie de ce magazine,
30:20
ce sont des extraits d'événements qui se sont passés au sein d'équipages à Air France,
30:25
avec des petits commentaires sur tiens mais euh euh
30:30
bonne gestion ou éventuellement ce qui aurait pu être mis en œuvre pour que l'issue soit encore meilleure,
30:40
ça aurait été de traiter le problème comme ceci.
30:42
Et ça a plusieurs vertus.
30:44
D'une part,
30:45
c'est une source d'apprentissage énorme parce que ça nous confronte indirectement à toute une série de problématiques auxquelles nous ne serons probablement jamais confrontés au fil de notre carrière.
30:55
Mais ça permet de réfléchir.
30:57
tiens.
30:57
Si un jour je suis confronté à ça,
30:59
je vais m'inspirer de ce que le collègue a trouvé comme solution ou éventuellement,
31:04
moi,
31:05
je ferai plutôt comme ça.
31:06
Donc,
31:06
ça permet de réfléchir et de développer ses compétences.
31:09
Et d'autre part,
31:10
c'est très déculpabilisant parce que ça permet de se conforter dans le fait que tout le monde commet des erreurs et je ne suis pas le seul à me sentir...
31:22
On est tradition judéo-chrétienne.
31:24
dans la culture,
31:25
on va dire,
31:26
européenne.
31:27
Et donc,
31:28
on a tendance à se flageller par rapport aux péchés qu'on a commis.
31:33
Et ça permet de déculpabiliser,
31:35
de sortir un peu de cette manière de voir les choses,
31:38
de se rendre compte que je ne suis pas le seul à commettre des erreurs.
31:42
Et donc,
31:42
je suis normal,
31:43
je suis comme les autres.
31:44
Je suis humain.
31:45
Je suis humain.
31:46
D'accord.
31:47
Et puis,
31:47
ça permet de sortir de ce que tu appelles le silence organisationnel.
31:51
Alors le silence organisationnel,
31:52
c'est justement ce qui va se passer si cette confiance que j'ai évoquée,
31:57
dans le cadre d'une culture juste qui est vraiment bien développée,
32:02
bien comprise,
32:03
bien appliquée,
32:04
c'est ce qui risque d'arriver,
32:05
c'est-à-dire que les opérateurs de première ligne,
32:09
et même les strates intermédiaires,
32:11
n'ayant pas confiance dans le système,
32:13
vont cacher leurs erreurs,
32:15
vont cacher leur comportement à risque,
32:18
c'est-à-dire ne vont pas rédiger de rapport.
32:19
ne vont pas partager cela avec l'organisation parce qu'elles n'ont pas confiance dans la manière dont ça va être traité.
32:25
Et dans ce cadre-là,
32:27
et on y arrive très très vite,
32:28
il est beaucoup plus facile de détruire la confiance que de la construire.
32:32
Beaucoup plus facile de la détruire.
32:34
Et donc il faut être extrêmement prudent dans le chef d'une organisation quant à la manière dont des incidents et des écarts sont traités pour éviter de tomber dans une forme de silence organisationnel qui va complètement
32:49
Bon.
32:49
opacifier le fonction des opérations de première ligne pendant une durée probablement très longue.
32:58
Guillaume,
32:58
il y a deux notions dont tu parles dans les facteurs organisationnels,
33:02
c'est la migration des normes et la normalisation de la déviance.
33:07
Donc,
33:08
ce sont deux concepts qui permettent de comprendre comment les organisations peuvent dévier tranquillement,
33:19
sans faire attention et inconsciemment,
33:22
sur des façons de faire qui peuvent favoriser justement ces phénomènes émergents.
33:30
Et est-ce que tu veux en parler ?
33:32
Oui,
33:32
oui,
33:32
tout à fait.
33:34
donc
33:36
Ce sont deux phénomènes qui sont différents.
33:38
La normalisation de la déviance est un phénomène qui est généralement organisationnel.
33:43
C'est-à-dire qu'au sein d'une organisation,
33:46
on commence par faciliter,
33:50
la plupart du temps,
33:52
souvent par bénéfice personnel,
33:53
à dévier par rapport à certaines procédures.
33:56
Et on se rend compte que ça marche.
33:58
Parce qu'en fait,
33:59
cette procédure,
33:59
elle vise à répondre,
34:01
comme la plupart des procédures,
34:02
à des risques qui sont infimes.
34:04
au regard de l'expertise des opérateurs.
34:07
Elle vise à répondre à toutes ces situations dans lesquelles notre système 2,
34:10
notre système 3 ne sont pas suffisamment présents parce que nous sommes fatigués,
34:15
parce que nous avons faim,
34:16
parce que nous sommes stressés pour toute une série de raisons,
34:19
parce que notre égo par rapport à certains autres collègues peut nous amener à prendre des mauvaises décisions et à adopter des mauvais comportements.
34:28
Et donc,
34:30
dans certaines situations,
34:32
on peut se rendre compte que
34:33
simplifier une procédure fonctionne.
34:35
Et à force de l'appliquer de cette manière-là,
34:38
et bien,
34:39
donc de manière simplifiée,
34:40
les collègues vont remarquer qu'on l'applique de manière simplifiée,
34:44
tiens,
34:44
ça fonctionne,
34:44
effectivement,
34:45
c'est plus facile,
34:45
ça nous fait gagner du temps,
34:47
et on installe une nouvelle manière de faire qui devient finalement la norme.
34:52
Et on en arrive même à oublier le fait qu'il existait une procédure qui nous demandait de faire différemment.
34:57
Parce qu'il ne s'est rien passé de faire,
34:59
et qu'il n'y a pas eu de problème jusque-là.
35:01
Il n'y a pas eu de problème.
35:02
Et donc,
35:02
ce ne sont pas des agissements qui sont délibérément déviants,
35:06
mais ils sont considérés comme étant acceptables parce que ça fonctionne.
35:11
Et finalement,
35:11
ce n'est pas plus mal comme ça.
35:13
L'autre phénomène,
35:15
c'est le phénomène de la migration des pratiques qui,
35:19
lui,
35:20
fait référence à des violations conscientes,
35:22
à l'opposé de la normalisation de la déviance.
35:24
C'est-à-dire que là,
35:26
c'est René-Alain Alberti qui a pas mal théorisé là-dessus.
35:29
sur base de théories qui avaient déjà été développées par Jans Rasmussen,
35:33
c'est le fait que certains opérateurs qui sont particulièrement doués dans leur métier ont tendance à prendre des raccourcis dont ils savent qu'eux-mêmes,
35:44
à titre individuel,
35:45
sont capables de prendre,
35:47
mais qui mettent l'équipe en difficulté.
35:49
Parce que l'équipe n'est pas nécessairement aussi experte et aussi douée qu'eux.
35:54
Et donc,
35:54
eux,
35:55
souvent c'est par bénéfice personnel,
35:57
de nouveau,
35:58
c'est
36:00
simplification parce que ça me fait gagner du temps,
36:02
simplification parce que ça me permet de montrer aux autres que je suis capable de faire comme ça en bypassant toute une série d'étapes,
36:10
regardez comme je suis fort,
36:11
donc on a de nouveau l'ego qui est à la manœuvre.
36:14
Et la difficulté c'est que l'individu qui est responsable de ces migrations de pratiques perde le support de l'équipe,
36:24
en fait perd l'équipe parce que l'équipe est perdue.
36:26
l'équipe se sent incompétente pour assister cette personne.
36:30
Elle n'arrive pas à suivre.
36:31
Elle n'arrive pas à suivre.
36:32
Et une façon qui est proposée de ramener cette personne à un niveau de l'équipe,
36:38
c'est justement de faire appel au collectif.
36:43
Et de faire appel au collectif de manière à ce que tout le monde au sein de l'équipe dise « Non,
36:47
nous,
36:48
on n'est pas capable de faire ça.
36:49
On n'est pas capable de te suivre là-dedans.
36:51
Toi,
36:51
tu en es capable.
36:52
Mais s'il arrive la moindre chose... »
36:54
on ne sera pas capable de t'apporter de l'assistance.
36:57
De manière à faire en sorte de ramener cette personne au niveau des autres,
37:02
la redescendre,
37:03
entre guillemets,
37:03
au niveau des autres.
37:04
Alors,
37:05
au final,
37:06
j'ai l'impression que le partage d'expérience est ce qui contribue vraiment le plus à faire progresser une organisation,
37:14
à condition d'installer un climat de confiance,
37:19
à faire installer le feedback comme une culture,
37:22
la culture juste.
37:24
et puis qu'il y ait des rapports qui pointent du doigt le fonctionnement de l'organisation,
37:29
et puis surtout une organisation qui se remet en question.
37:32
Un système managérial qui n'est pas dans sa tour perché tout là-haut et qui est conscient qu'il faut que les informations remontent de la base vers le haut et puis le contraire aussi.
37:46
Donc c'est un outil extrêmement important et ça met du temps à instaurer et installer.
37:51
De ce que je comprends,
37:52
il faut vraiment que ça fasse partie d'une culture organisationnelle et qu'il y ait une conscience managériale à ce niveau pour instaurer ce climat-là.
38:00
un climat de confiance et de bienveillance et de non-punition pour exploiter toutes les données nécessaires.
38:09
Merci Guillaume.
38:10
Merci Manon.
38:13
Mes chers amis,
38:14
je vous remercie d'avoir prêté votre attention jusqu'à la fin de cet épisode passionnant sur les facteurs organisationnels et humains.
38:22
Je profite de ce moment pour vous demander de soutenir Enquête d'accord en le partageant Merci.
38:28
Mais surtout avec vos retours précieux,
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c'est essentiel pour continuer à faire vivre le podcast.
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En attendant,
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je vous dis à très bientôt !